Transmurale Ouderenzorg

Zeeuwse Zorgschakels is regievoerder en participeert in het traject Transmurale Ouderenzorg Zeeland.

Werken aan het verbeteren van de transmurale ouderenzorg is hard nodig. Van de 65-plussers die in een ziekenhuis zijn opgenomen, functioneert 35% na ontslag slechter dan voor de opname. Hoe zorg je ervoor dat de tweede lijn (ziekenhuis), eerste lijn (huisartsen) en instellingen meer samenwerken en de zorg voor ouderen beter en slimmer gaan organiseren?

 

De Droom

Onze droom: een toegewijd team van professionals rond de oudere met een centraal aanspreekpunt en continuïteit in de verbinding met en via de oudere. De huisarts, de specialist en de wijkverpleegkundige spelen hierin de hoofdrol. De huisartsenpraktijk brengt de kwetsbare ouderen in beeld. Werkprocessen in het ziekenhuis worden geoptimaliseerd en verbonden met de eerste lijn. De wijkverpleegkundige vormt de schakel.

  

NPO uitkomsten implementeren

De basis voor Transmurale ouderenzorg Zeeland wordt gevormd door drie projecten uit het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO).

 

  • Een wijkverpleegkundige als continue verbinding tussen ziekenhuis en ‘thuis’, geïnspireerd door de Transmurale Zorgbrug

   

Ouderenzorg in de regio Boven de Westerschelde

In de regio boven de Westerschelde wordt fors ingezet op de totstandkoming van geïntegreerde ouderenzorg en ondersteuning volgens het NPO-gedachtengoed. De afgelopen jaren is in de

subregio Walcheren succesvol het NPO-project ‘Ketenzorg Ouderen Walcheren’ doorlopen. Regio breed is casemanagement voor dementie vormgegeven.

 

Tijdspad

De looptijd van het project was oorspronkelijk van 1 december 2014 tot 1 december 2015 (exclusief voorbereiding en evaluatie). Door een vertraagde start is de einddatum nu eind 2016.

 

Pilot

In de aanloop naar het project is een pilot uitgevoerd. De pilot had als doel het ontwikkelen en toetsen van een implementatiestrategie in Arnemuiden en Souburg. Dit zodat het uitrollen van TOZ in de regio Boven de Westerschelde zo optimaal mogelijk zou verlopen.  

De verbeterpunten uit de pilot zijn meegenomen in het (implementatie)project.